Article 37 (article R.4127-37
du code de la santé publique)
(commentaires
adoptés en juin 2006
)
«I. - En
toutes circonstances, le médecin doit s'efforcer
de soulager les souffrances du malade par des
moyens appropriés à son état et l'assister
moralement. Il doit s'abstenir de toute
obstination déraisonnable dans les
investigations ou la thérapeutique et peut
renoncer à entreprendre ou poursuivre des
traitements qui apparaissent inutiles,
disproportionnés ou qui n'ont d'autre objet ou
effet que le maintien artificiel de la
vie. «
II. - Dans les cas prévus aux articles L. 1111-4
et L. 1111-13, lorsque le patient est hors
d'état d'exprimer sa volonté, le médecin ne peut
décider de limiter ou d'arrêter les traitements
dispensés sans avoir préalablement mis en oeuvre
une procédure collégiale dans les conditions
suivantes
: « La
décision est prise par le médecin en charge du
patient, après concertation avec l'équipe de
soins si elle existe et sur l'avis motivé d'au
moins un médecin, appelé en qualité de
consultant. Il ne doit exister aucun lien de
nature hiérarchique entre le médecin en charge
du patient et le consultant. L'avis motivé d'un
deuxième consultant est demandé par ces médecins
si l'un d'eux l'estime
utile. «
La décision prend en compte les souhaits que le
patient aurait antérieurement exprimés, en
particulier dans des directives anticipées, s'il
en a rédigé, l'avis de la personne de confiance
qu'il aurait désignée ainsi que celui de la
famille ou, à défaut, celui d'un de ses
proches. «
Lorsque la décision concerne un mineur ou un
majeur protégé, le médecin recueille en outre,
selon les cas, l'avis des titulaires de
l'autorité parentale ou du tuteur, hormis les
situations où l'urgence rend impossible cette
consultation. «
La décision est motivée. Les avis recueillis, la
nature et le sens des concertations qui ont eu
lieu au sein de l'équipe de soins ainsi que les
motifs de la décision sont inscrits dans le
dossier du patient.
» INTRODUCTION Nul
ne peut être le spectateur de sa mort, c’est la
mort de l’autre qui cause l’effroi. Notre
société ne veut plus assumer l’agonie, elle a,
peu à peu, fait disparaître les rituels
entourant la mort pour en faire un événement
banal, une abstraction qui ne trouble pas les
biens portants.
« Ne sais-tu pas
que la source de toutes les misères pour l’homme
ce n’est pas la mort, mais la crainte de la mort
? » Epictète (50 – 125 après J. C.)
Entretiens
La mort publique
survenant au terme d’une médiatisation est vécue
comme intolérable nécessitant un recours à des
soins psychologiques.
L’être humain
redoute la mort mais plus encore le spectacle de
la souffrance, de la déchéance, il désire pour
les autres et pour lui-même une mort apaisée et
rapide.
La médiatisation de ces
idées a suscité une réflexion au niveau
politique avec la création d’une commission
parlementaire présidée par le Député Jean
LEONETTI, cardiologue de formation. Cette
commission a procédé à de nombreuses auditions
avec des personnalités de la vie civile. Au
terme de ces consultations, une proposition de
loi a été proposée, votée par les deux chambres,
pour aboutir à un dispositif juridique relatif
aux droits des malades et à la fin de vie : la
loi n°2005-310 du 22 avril
2005.
Depuis toujours dans la
tradition hippocratique le rôle du médecin était
le soin au patient et l’accompagnement de la fin
de sa vie. A partir de la deuxième moitié du
XXème siècle les progrès médicaux et
chirurgicaux dus aux antibiotiques, à
l’anesthésie, à la réanimation, entraînèrent le
monde médical à privilégier la survie de
l’individu en la justifiant par le résultat
technique plus que par la qualité de sa
vie.
Confrontés à des situations
douloureuses, sans issue, des médecins
trouvaient en conscience, en s’entourant d’avis,
des réponses engageant leur responsabilité
envers la loi.
La loi du 22 avril
2005 qui peut être considérée comme un laisser
mourir sans faire mourir en accompagnant le
malade vers une fin paisible constitue une
évolution de la pensée médicale qui nécessite et
nécessitera une réflexion éthique qui alimente
les actuels et alimentera les futurs
commentaires du Code de Déontologie
Médicale.
Le législateur a fixé les
règles qui permettent aux médecins de limiter ou
d’arrêter des traitements devenus inutiles en
évitant soigneusement de lui octroyer le droit
de donner volontairement la mort. Il était
légitime que, pour prendre une telle décision,
la procédure collégiale à suivre, soit définie
par le Code de Déontologie Médicale. L’article
37 consacré à la prise en charge de la douleur a
donc été modifié pour répondre à cet impératif.
Il conserve une première partie proche de
l’ancienne rédaction sur l’obstination
déraisonnable et la prise en charge de la
douleur, à laquelle est ajoutée une seconde
partie où est définie la procédure collégiale
prévue par la loi.
Le médecin en
charge du malade reste libre de sa décision,
s’il respecte les règles définies par l’article
37, qui ne modifie pas le droit pénal, il doit
rester le seul responsable de celle-ci et doit
pouvoir la justifier a
posteriori.
I -
DOULEUR ET OBSTINATION
DERAISONNABLE 1-
Douleur Le soulagement de
la douleur fait partie des missions principales
de la médecine. Au cours du siècle passé, les
médecins ont souvent oublié ce devoir :
l’enthousiasme soulevé par les technologies
nouvelles, une certaine philosophie du
dolorisme, la crainte de nuire avec les
prescriptions d’antalgiques majeurs diabolisés
par la loi de 1916 sur les médicaments dits
stupéfiants, le respect de la « douleur symptôme
» (« l’injection immédiate de morphine, en
effet, équivaut à éteindre sa lampe au moment de
chercher quelque chose dans l’obscurité » Henri
Mondor : « Diagnostics urgents de l’abdomen »)
ont occulté ce devoir
primordial.
Pourtant de tout temps
les médecins s’étaient attachés à soulager la
douleur. Hippocrate disait que « c’est faire
œuvre divine que soulager la douleur » et
souvenons-nous qu’à son époque les médecins se
disaient d’ascendance divine par Asclépios fils
d’Apollon.
Au XVII° siècle
c’est Sydenham qui déclare :« Praxim nolim
exercere si carerem opi » Ce que Trousseau
traduit deux siècles plus tard :« Sans opium il
n’y a pas de médecine possible »
Au
vingtième siècle, dès l’entre-deux-guerres, René
Leriche en France consacrait un livre entier au
traitement chirurgical de la douleur, et
écrivait : « La douleur ne protège pas l’homme,
elle le diminue. » L’association internationale
d’étude de la douleur en a rédigé une définition
en 1979 qui est maintenant celle de l’OMS
« La douleur est une expérience
sensorielle désagréable, associée à une lésion
tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans
des termes évoquant une telle lésion.
»
A cette époque, sous l’impulsion
des anglo-saxons, mais également en France grâce
à des pionniers tels que le Dr François
Bourreau, la douleur n’a plus été considérée
seulement comme un symptôme d’alerte, mais comme
un élément important de l’affection du malade
devenant même parfois maladie à part entière
qu’il fallait prendre en compte et
traiter.
Le comportement du patient,
en réponse à la douleur physique, varie en
fonction de sa personnalité, de sa culture, de
son niveau émotionnel, de son angoisse
existentielle ; révolte ou résignation, plainte
ou silence, repliement sur soi, agressivité sont
les manifestations extérieures classiques de la
souffrance du malade, que devra interpréter le
médecin. Il doit tenir le plus grand compte de
ce qu’exprime le malade, même s'il ne trouve pas
de cause à la douleur.
La
loi
1
consacre désormais le droit de toute personne
malade dont l'état le requiert à accéder à des
soins palliatifs et à un accompagnement, et à
s'opposer à toute investigation ou
thérapeutique. Prolongeant les efforts faits
depuis 1980 par la communauté médicale
française, elle impose le développement des
services et unités de soins palliatifs dans les
établissements hospitaliers, organise la
formation initiale et continue des médecins à
cette prise en charge, la recherche et
l'évaluation dans ce domaine
2
.
2- Rôle du
médecin Devant le malade
qui souffre , l'incurable ou le mourant (art.
38) , le médecin obéit à un double impératif :
assurer le contrôle de la douleur et la prise en
charge psychologique. L'intervention du médecin
ne peut se réduire aux seuls actes techniques
qui mettent en jeu sa compétence et son
expérience. Il aura une écoute attentive, de la
compréhension, de la discrétion et manifestera
tout ce que lui dictent sa conscience et son
humanité
3
.
a)
L'approche du patient ayant une douleur aiguë ou
celle du malade douloureux chronique, évoluant
depuis plusieurs mois ou même années et dont
l'histoire est parsemée d'échecs thérapeutiques,
demande au praticien une attention particulière
pour évaluer la douleur et décrypter
l'expression de la souffrance.
L'importance
de l'entretien initial doit être soulignée.
Certains repères
4
méritent d'être cités : le praticien doit
montrer au malade qu'il reconnaît la réalité de
sa souffrance, lui faire exprimer les
interprétations qu'il a pu faire du discours
médical antérieur, ne pas se présenter comme "le
sauveur" d'une situation que le malade considère
comme désespérée, éviter certains préjugés en
faveur d'une organicité ou d'une cause
psychologique systématique ou de la recherche
par le malade d'un avantage économique ; donner
au patient sur "son mal" toutes les précisions
qu'il sollicite, ses causes et leurs
conséquences, dans un langage clair et adapté à
son niveau de compréhension (art. 35)
5
. La démarche étiologique est l'étape suivante ;
elle demande une réflexion clinique approfondie
et le recours à des investigations
complémentaires accompagnées d'un traitement
simultané de la
douleur.
b)
Le traitement de la douleur fait appel à des
moyens thérapeutiques variés, dont la mise
en œuvre est actuellement bien codifiée :
médicaments antalgiques et co-analgésiques,
techniques anesthésiques et neurochirurgicales,
kinésithérapie, etc. ; l'emploi des stupéfiants
tient une place importante.
Les obstacles, de
principe ou pratiques, à la prescription
adéquate d'antalgiques doivent être levés, sans
pour autant que soient favorisés des abus ou
détournements à des fins de toxicomanie.
L'assouplissement de la délivrance des
stupéfiants ne supprime pas les risques auxquels
sont exposés médecins et pharmaciens, mais ces
professionnels connaissent d'autres risques et
doivent prendre toutes dispositions pour
faciliter le traitement des malades qui en ont
besoin.
La loi du 22 avril 2005
rappelle, s’il en est besoin, que le médecin,
lorsqu’il prescrit un traitement peut prendre,
pour soulager la douleur, les risques
nécessaires et proportionnés à l’état du patient
6
. Mais n’est ce pas là le fait de toute
prescription médicale qui comporte une
évaluation rigoureuse des risques et bénéfices
escomptés ? L’intention doit être le soulagement
de la douleur à l’exclusion de tout autre but
inavoué. Bien prescrits, d’ailleurs, les
morphiniques ne comportent pas les risques qu’on
leur attribue trop souvent et il serait
regrettable que les médecins, comme le public,
reviennent aux vieilles craintes dans ce
domaine. Ce que l’on appelle, sans doute à tort,
« le double effet » doit être compris comme
l’application d’un traitement dans le seul but
de soulager le patient même si le risque de
complication existe. L’article 38 du Code de
déontologie médicale affirme que le médecin « ne
doit pas provoquer délibérément la mort. Si le
malade est conscient, il doit recevoir des
explications claires sur le traitement et ses
risques. Il ne s’agit pas d’abréger les derniers
instants, il ne s’agit pas de « voler la mort »
du patient qui peut avoir encore, au terme de
son existence, à vivre des moments de relation
intenses. La prescription de morphiniques ou de
sédatifs ne doit donc pas être systématique mais
répondre à un besoin et à une indication
médicale
précise.
3-
Obstination
déraisonnable La
complexité de la décision médicale, devant le
malade en fin de vie, est abordée dans cet
article. Il précise, en effet, que le médecin
doit éviter toute obstination déraisonnable dans
les investigations et la thérapeutique ; en
d'autres termes, il doit se garder de
l'acharnement thérapeutique.
La
question se pose avec acuité lorsque le
praticien se prononcer sur l'incurabilité. Deux
possibilités d'erreur sont à évoquer. L'erreur
par défaut : l’ affection est curable et le
médecin renonce trop tôt ; ou au contraire,
l'erreur par excès : le médecin impose des
investigations invasives, sans projet
thérapeutique, et des soins douloureux,
difficiles à supporter pour le patient, afin de
prolonger sa vie de quelques jours. Le chemin
est souvent étroit entre soigner, ce qui est la
vocation du médecin et l’obstination
déraisonnable qui peut le conduire à faire
endurer à son patient des épreuves aussi
inutiles que pénibles et souvent
douloureuses.
Dans cette prise de
décision interviennent non seulement le médecin,
grâce à l'évaluation médicale de la situation,
du pronostic, des résultats attendus, mais aussi
le patient et ses proches. Là encore, une écoute
attentive du malade, de ses souhaits, de sa
souffrance, un profond respect de sa liberté et
de sa volonté, une bonne communication avec sa
famille, sont nécessaires pour établir un climat
d'authenticité.
La loi du 22 avril
2005 confirme tout en la précisant, la liberté
de chacun de refuser un traitement
7
. Mais le médecin ne doit pas se contenter d’un
refus, même écrit et signé, pour dégager sa
responsabilité tant morale et déontologique que
civile et pénale. Il doit tout faire pour
convaincre le patient d’accepter l’intervention
ou les soins utiles, a fortiori lorsque son
refus ou leur interruption met la vie du patient
en danger. Il dispose d’un délai raisonnable et
il ne doit pas hésiter à demander l’intervention
d’un confrère.
Le législateur n’a
pas désiré fixer la durée de ce délai, conscient
que celui-ci est fonction de la situation et du
degré d’urgence éventuel. Il appartient au
médecin de l’apprécier en
conscience.
II
- MALADE HORS D’ETAT D’EXPRIMER SA
VOLONTE La loi du 22 avril
2005 pose en principe, dans son article 1, que
les actes médicaux « ne doivent pas être
poursuivis par une obstination déraisonnable.
Lorsqu’ils apparaissent inutiles,
disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le
seul maintien artificiel de la vie, ils peuvent
être suspendus ou ne pas être entrepris…. ». Il
appartient au médecin de juger de la nécessité
d’entreprendre, poursuivre ou limiter les
investigations ou le traitement. L’appréciation
de la pertinence d’un traitement relevant de sa
seule compétence, il doit en conscience et dans
l’intérêt du patient proposer le traitement le
plus adapté à son état. (art.
8).
Comment ce principe se
décline-t-il lorsque le patient est hors d’état
d’exprimer sa volonté ?
Chez un
malade hors d’état de communiquer, lorsqu’il
s’agit d’entreprendre un traitement,
particulièrement dans l’urgence, le médecin
décide de son opportunité et peut s’abstenir de
toute thérapeutique ou investigation qu’il juge
inutile. L’absence d’indication d’un traitement
dans ces conditions ne relève pas de la
procédure collégiale.
Lorsque la
poursuite d’un traitement se révèle inutile ou
disproportionnée, et que le patient ne peut ni
être informé ni consentir, la loi du 22 avril
2005 a prévu des garanties procédurales
particulières
8
qui s’imposent
lorsqu’il s’agit de « limiter ou d’arrêter des
traitements dispensés » donc déjà entrepris
(art. 37-II 1° alinéa) :
Elle comporte
plusieurs étapes :
-
Le médecin doit
s’enquérir des souhaits du malade antérieurement
exprimés à travers d’éventuelles directives
anticipées telles qu’elles ont été définies par
la loi
9
.
La
décision du médecin n’est pas liée par ces
directives mais la loi prévoit clairement
qu’il doit en tenir compte après en avoir
vérifié la validité. Leur valeur peut apparaître
relative, dans certains cas, car nul ne peut
préjuger de son attitude dans telle ou telle
situation tant qu’elle ne s’est pas
effectivement présentée à lui. Néanmoins le
contexte dans lequel elles ont été rédigées,
particulièrement la connaissance éclairée
que le malade avait de la maladie en cours et de
son évolution , prendra ici une importance toute
particulière.
-
La
personne de confiance doit être consultée et
selon la loi, son avis sur les décisions
d’investigations, d’intervention ou de
traitement
10
prévaut sur tout autre avis non médical ; à
défaut la famille et les proches sont entendus.
C’est, bien sûr, l’opinion qu’aurait exprimée le
patient qui leur est demandée en premier lieu,
mais dans ces circonstances difficiles,
l’entourage du patient a besoin d’être entendu
et soutenu ; toutes les explications nécessaires
lui sont apportées, avant et au moment de la
décision. Cette prise en charge ne s’arrête pas
après le décès ; rester disponible à l’accueil
et à l’écoute, favorise le travail de
deuil.
-
Une appréciation collégiale
de l’état du patient a été prévue par la loi qui
a confié à la profession médicale le soin de
définir cette procédure dans le code de
déontologie. C’est l’objet du II de l’article 37
qui prévoit en outre la consultation de l’équipe
soignante. Sa présence quotidienne auprès des
malades dans les services hospitaliers, comme au
domicile ou dans les institutions de soins,
donne aux personnels paramédicaux une
connaissance aiguë du ressenti et de l’état
d’esprit du patient et de son entourage. Il est
indispensable de recueillir leur avis. La
cohésion de l’équipe médicale et paramédicale
d’un service implique cette
concertation.
Définie dans le code
de déontologie (art. 60), la notion de «
consultant » renvoie à un médecin qui dispose
des connaissances, de l’expérience, et,
puisqu’il ne participe pas directement aux
soins, du recul et de l’impartialité nécessaires
pour apprécier la situation dans sa
globalité.
Ce praticien est
étranger à l’équipe en charge du patient
et s’il doit être compétent dans le domaine de
l’affection en cause, il n’est pas
obligatoirement un spécialiste ou un expert de
la question. Non pas que les avis techniques
d’experts soient superflus, mais ils
interviennent plus tôt, en amont de la décision.
Il n’est pas non plus nécessairement un
spécialiste de l’éthique, mais son expérience,
ses capacités professionnelles et humaines
doivent lui permettre une analyse claire de la
question. En possession de toutes les données
concernant la situation du malade, il doit, non
seulement apporter un avis éclairé, mais aussi
aider, par un échange confraternel, le praticien
qui le consulte à mener à terme sa réflexion
dans l’intérêt du malade.
Par sa
présence auprès du malade, il conforte les
proches dans l’assurance qui leur est due que la
décision sera, en tout état de cause, prise de
manière raisonnée et
raisonnable.
Bien que, comme le
code de déontologie l’affirme par ailleurs (art.
5, 69), il ne puisse exister aucun lien de
dépendance professionnelle entre ces deux
médecins, l’article 37 précise, pour éviter tout
risque de pression, réel ou redouté, qu’il ne
doit exister « aucun lien de nature hiérarchique
» entre les deux médecins. Cela exclut en
particulier du rôle de consultant les médecins
qui auraient entre eux un lien administratif de
nature hiérarchique.
C’est une
appréciation médicale de l’état global du
patient qui est demandée ; elle peut se faire,
par exemple, en référence aux « règles de bonnes
pratiques » élaborées par les sociétés
savantes.
Ni la loi ni le code
n’exigent le consensus entre les médecins mais
il est difficile d’imaginer qu’une telle
décision soit prise par le praticien en charge
du patient en cas de désaccord. Aussi l’article
37 prévoit-il la consultation d’un troisième
praticien si l’un des deux médecins le juge
utile. Dans les cas difficiles, même si
l’appréciation de la situation du patient est
dans l’ensemble partagée entre les deux premiers
praticiens, il peut persister des incertitudes
justifiant de faire appel à un avis
complémentaire.
In fine la décision
appartient au seul médecin en charge du patient
après qu’il a respecté la procédure collégiale
ici définie. Comme toute décision médicale, il
s’agit d’une décision individuelle (art. 69) qui
engage la responsabilité de celui qui la prend.
C’est pourquoi les étapes de cette procédure et
les éléments qui motivent la décision doivent
être consignés dans le dossier médical du
patient. Les noms et qualités des personnes
consultées sont mentionnés, le médecin
consultant rédige son avis et le
signe.
La transparence est de la
plus haute importance, nul ne doit pouvoir
penser qu’une telle décision a pu être prise
sans avoir été pesée et
discutée.
Ont participé à la rédaction de ces commentaires
: M. Michel FRANC, Président de Section
honoraire au Conseil d’Etat, Me Jean BARTHELEMY,
avocat au Conseil d’Etat et à la Cour de
cassation, M le Pr Georges CREMER, Conseiller
national représentant l’Académie de médecine, MM
les Drs Piernick CRESSARD, Président de la
Section Ethique et déontologie, François
STEFANI, Vice-Président de la Section Ethique et
déontologie, Mme le Dr Irène
KAHN-BENSAUDE, MM. les Drs Hervé BOISSIN,
Didier ROUGEMONT, Conseillers nationaux, MM. les
Prs Jean-Michel BOLES, représentant la Société
de réanimation de langue française, Philippe
HUBERT, Chef de service de réanimation
pédiatrique et de néonatologie Hôpital
Necker-enfants malades, Pierre-Henri JARREAU,
Chef du service de médecine néonatale Groupe
Cochin-Saint Vincent de Paul, André LIENHART,
représentant la Société française d’anesthésie
et de
réanimation.
notes
: 1
- art. L.1110-5, 3ème alinéa du
code de la santé publique : « Toute personne a
le droit de recevoir des soins visant à soulager
sa douleur. Celle-ci doit être en toute
circonstance prévenue, évaluée et traitée. ».
Art. L.1110-9 du code de la santé publique : «
Toute personne malade dont l'état le requiert a
le droit d'accéder à des soins palliatifs et à
un accompagnement. » (Loi n° 2002-303 du 4 mars
2002)2 -
art. L.6114-2 du code de la santé publique, ;
Art. L. 313-2 et L.313-12.du code de l’action
sociale et des familles3
- Déontologie médicale et soins
palliatifs - Ordre national des médecins,
19964 -
Quéneau P., Ostermann G., Le médecin, le patient
et sa douleur - Paris : Masson, 1994 - Comment
aborder le malade souffrant
p.45-51.5 -
art. L.1111-2, 1er alinéa du code de la santé
publique : « Toute personne a le droit d'être
informée sur son état de santé… » (Loi
n°2002-303 du 4 mars
2002) 6
- art. L.1110-5, dernier alinéa
du code de la santé publique« Ces
actes ne doivent pas être poursuivis par une
obstination déraisonnable. Lorsqu'ils
apparaissent inutiles, disproportionnés ou
n'ayant d'autre effet que le seul maintien
artificiel de la vie, ils peuvent être suspendus
ou ne pas être entrepris. Dans ce cas, le
médecin sauvegarde la dignité du mourant et
assure la qualité de sa vie en dispensant les
soins visés à l'article L. 1110-10.
»7 -
article L. 1111-4 du code de la santé
publique« Toute personne prend,
avec le professionnel de santé et compte tenu
des informations et des préconisations qu'il lui
fournit, les décisions concernant sa
santé.Le médecin doit respecter la
volonté de la personne après l'avoir informée
des conséquences de ses choix. Si la volonté de
la personne de refuser ou d'interrompre tout
traitement met sa vie en danger, le médecin doit
tout mettre en oeuvre pour la convaincre
d'accepter les soins indispensables. Il peut
faire appel à un autre membre du corps médical.
Dans tous les cas, le malade doit réitérer sa
décision après un délai raisonnable. Celle-ci
est inscrite dans son dossier médical. Le
médecin sauvegarde la dignité du mourant et
assure la qualité de sa fin de vie en dispensant
les soins visés à l'article L. 1110-10. Aucun
acte médical ni aucun traitement ne peut être
pratiqué sans le consentement libre et éclairé
de la personne et ce consentement peut être
retiré à tout moment. Lorsque
la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, aucune intervention ou investigation ne
peut être réalisée, sauf urgence ou
impossibilité, sans que la personne de confiance
prévue à l'article L. 1111-6, ou la famille, ou
à défaut, un de ses proches ait été
consulté. Lorsque
la personne est hors d'état d'exprimer sa
volonté, la limitation ou l'arrêt de traitement
susceptible de mettre sa vie en danger ne peut
être réalisé sans avoir respecté la procédure
collégiale définie par le code de déontologie
médicale et sans que la personne de confiance
prévue à l'article L. 1111-6 ou la famille ou, à
défaut, un de ses proches et, le cas échéant,
les directives anticipées de la personne, aient
été consultés. La décision motivée de limitation
ou d'arrêt de traitement est inscrite dans le
dossier médical.………………
»8 - art.
L.1111-4, 4ème alinéa du code de la santé
publique : « Lorsque la personne est hors d'état
d'exprimer sa volonté, aucune intervention ou
investigation ne peut être réalisée, sauf
urgence ou impossibilité, sans que la personne
de confiance prévue à l'article L. 1111-6, ou la
famille, ou à défaut, un de ses proches ait été
consulté. »art. L.1111-13 du code
de la santé publique : « Lorsqu'une
personne, en phase avancée ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle qu'en soit
la cause, est hors d'état d'exprimer sa volonté,
le médecin peut décider de limiter ou d'arrêter
un traitement inutile, disproportionné ou
n'ayant d'autre objet que la seule prolongation
artificielle de la vie de cette personne, après
avoir respecté la procédure collégiale définie
par le code de déontologie médicale et consulté
la personne de confiancevisée à
l'article L. 1111-6, la famille ou, à défaut, un
de ses proches et, le cas échéant, les
directives anticipées de la personne. Sa
décision, motivée, est inscrite dans le dossier
médical. Le médecin
sauvegarde la dignité du mourant et assure la
qualité de sa fin de vie en dispensant les soins
visés à l'article L. 1110-10.
»9 - art.
L.1111-11 : « Toute personne majeure peut
rédiger des directives anticipées pour le cas où
elle serait un jour hors d'état d'exprimer sa
volonté. Ces directives anticipées indiquent les
souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie
concernant les conditions de la limitation ou
l'arrêt de traitement. Elles sont révocables à
tout moment. A
condition qu'elles aient été établies moins de
trois ans avant l'état d'inconscience de la
personne, le médecin en tient compte pour toute
décision d'investigation, d'intervention ou de
traitement la
concernant. Un décret
en Conseil d'Etat définit les conditions de
validité, de confidentialité et de conservation
des directives anticipées. »Voir
décret n° 2006-119 du 6 février 2006 :art.
R.1111-17 à R.1111-20 du code de la santé
publique10 -
art. L.1111-12 du code de la santé publique :
« Lorsqu'une personne, en phase avancée ou
terminale d'une affection grave et incurable,
quelle qu'en soit la cause et hors d'état
d'exprimer sa volonté, a désigné une personne de
confiance en application de l'article L. 1111-6,
l'avis de cette dernière, sauf urgence ou
impossibilité, prévaut sur tout autre avis non
médical, à l'exclusion des directives
anticipées, dans les décisions d'investigation,
d'intervention ou de traitement prises par le
médecin.
» 
Code de déontologie
