Secretmedical

Article 4 (article R.4127-4 du code de la santé publique)
(Commentaires révisés en 2003)

Le secret professionnel, institué dans l'intérêt des patients, s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi.
Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu'il a vu, entendu ou compris.

De très ancienne tradition, le Secretmedical reste un des piliers de l'exercice de la médecine contemporaine. En effet, « il n’y a pas de soins sans confidences, de confidences sans confiance, de confiance sans secret ». Le médecin ne doit rien révéler de ce qu’il a connu ou appris sur son patient.
Le secret est un devoir du médecin.
Le code de déontologie formule la règle du Secretmedical, dès son article 4 pour en montrer l'importance. Il le fait de façon beaucoup plus explicite que le code pénal et sur le seul terrain de l'exercice de la médecine. L'article 4 en pose le principe et en définit la substance. Ses conséquences sont développées à l'article 72 en ce qui concerne le personnel, aux articles 73 et 104 en ce qui concerne les documents médicaux.
Le secret n’est pas opposable au patient. Au contraire, le médecin lui doit toute l’information nécessaire sur son état, les actes et soins proposés ou dispensés (art. 35). Si le médecin est amené à retenir une information vis-à-vis du patient, usant ainsi de la faculté que lui ouvre l’art. 35, c’est pour le protéger d’une révélation traumatisante et non au nom du Secretmedical.

1 - Le secret professionnel s'impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi

Le code pénal de 1810 (art. 378) apporte pour la première fois une consécration légale au secret en citant au premier rang des personnes qui y sont astreintes les médecins et les professionnels de santé. L’obligation au secret figure aujourd’hui dans le nouveau code pénal (loi du 22/07/1992 en vigueur depuis le 1er mars 1994) sous les articles 226-13 et 226-14.
Les codes de déontologie médicale successifs viendront en préciser la définition avant que n’intervienne l’article L.1110-4 du code de la santé publique, introduit par la loi n° 2002-303 du 04/03/2002.

A – La loi
Code de la santé publique - Art. L.1110-4
« Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des information la concernant.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l’ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes ou toute autre personne en relation de par ses activités avec ces établissements ou organismes. Il s’impose à tout professionnel de santé ainsi qu’à tout les professionnels intervenant dans le système de santé.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d’assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l’ensemble de l’équipe.
Afin de garantir la confidentialité des informations médicales mentionnées dans les alinéas précédents, leur conservation sur support informatique, comme leur transmission par voie électronique entre professionnels sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d’Etat pris après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés. Ce décret détermine les cas où l’utilisation de la carte professionnelle de santé mentionnée au dernier alinéa de l’article L.161-33 du code de sécurité sociale est obligatoire .
Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 € d’amende.
En cas de diagnostic ou de pronostic grave, le Secretmedical ne s’oppose pas à ce que la famille, les proches de la personne malade ou la personne de confiance définie à l’article L.1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celles-ci sauf opposition de sa part.
Le secret ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »
Notons que cet article (al. 3) précise la notion de secret partagé et en fixe les limites. Il punit par ailleurs d’amende et d’emprisonnement, non seulement celui qui trahit le secret mais aussi celui qui obtient ou tente d’obtenir des renseignements en violation de la règle (al.5).
D’autre part, si les ayants droit se voient reconnaître sous certaines conditions l’accès au dossier d’une personne décédée (al. 7) ce n’est que dans la limite de ce qui leur est nécessaire pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt, faire valoir des droits, et sous réserve que le patient n’y ait pas fait opposition de son vivant.

Code pénal - Article 226-13
«La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état, ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende. »
- Article 226-14 :
«L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n'est pas applicable :
1°) A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu'il s'agit d'atteintes sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n'est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique
2°) Au médecin, qui, avec l'accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République des sévices qu'il a constatés dans l'exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences sexuelles de toute nature ont été commises
3º Aux professionnels de la santé ou de l'action sociale qui informent le préfet et, à Paris, le préfet de police du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu'elles détiennent une arme ou qu'elles ont manifesté leur intention d'en acquérir une
Aucune sanction disciplinaire ne peut-être prononcée du fait du signalement de sévices par le médecin aux autorités compétentes dans les conditions prévues au présent article. »
Le code pénal ne fait plus référence aux médecins. Il traite du secret professionnel et non plus de façon spécifique du Secretmedical. Il ne s'agit plus du secret «confié» mais du secret dont le professionnel est dépositaire.
Il ne s’ensuit pas que cette rédaction modifie les contours ou la substance du Secretmedical. Il annonce, sans les énumérer, des dérogations de deux ordres : les divulgations imposées et les divulgations autorisées.

Code de la sécurité sociale
Le code de la sécurité sociale rappelle lui aussi que le secret professionnel est au nombre des grands principes de la médecine en France. L'article L.162-2 (loi du 3/07/1971) est ainsi libellé :
« Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix, la liberté de prescription, le secret professionnel, le paiement direct, la liberté d'installation... ».
Et l’article L.315, V « Les praticiens conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical. »
On peut rapprocher des devoirs des praticiens conseils des caisses de sécurité sociale les règles qui s’appliquent aux médecins inspecteurs des affaires sociales (art.42 de la loi n° 96-452 du 28 mai 1996) et experts de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (art. L.1414-4 du code de la santé publique ).

B - Jurisprudence
La jurisprudence, tant judiciaire qu'administrative, renchérit encore sur ces dispositions en proclamant que le secret médical revêt un caractère général et absolu. La Cour de Cassation l'a affirmé la première, dès le XIX° siècle (1885 - arrêt Watelet) et surtout dans un arrêt de la chambre criminelle du 8 mai 1947 (Degraene) : «L'obligation du secret professionnel s'impose aux médecins comme un devoir de leur état. Elle est générale et absolue et il n'appartient à personne de les en affranchir».
Cette portée générale et absolue du Secretmedical est reconnue également, avec toutefois quelques nuances, dans les arrêts de la chambre civile de la Cour de Cassation, dans ceux du Conseil d'Etat (arrêt d'assemblée du 12/04/1957 - Deve) et même dans les avis de la Section sociale du Conseil d'Etat (6 février 1951 - 2/06/1953).
De ce caractère général et absolu du Secretmedical, les jurisprudences de ces deux cours souveraines tirent des conséquences importantes. Ainsi, il a été admis que :
- le malade ne peut délier le médecin de son obligation de secret
- cette obligation ne cesse pas après la mort du malade
- le secret s'impose même devant le juge
- le secret s'impose à l'égard d'autres médecins dès lors qu'ils ne concourent pas à un acte de soins
- le secret s'impose à l'égard de personnes elles-mêmes tenues au secret professionnel (agents des services fiscaux)
- le secret couvre non seulement l'état de santé du patient mais également son nom : le médecin ne peut faire connaître à des tiers le nom des personnes qui ont (eu) recours à ses services.
Il ne peut donc être dérogé au Secretmedical que par la loi. Cela explique l'annulation par le Conseil d'Etat de plusieurs décrets ou circulaires organisant des procédures portant atteinte au Secretmedical. Mais ces dérogations législatives peuvent ne pas être toujours formelles ou explicites. Une atteinte au Secretmedical peut être jugée légale si elle est la conséquence nécessaire d'une disposition législative (CE 8/02/1989 - Conseil national de l'Ordre des médecins).
Le secret professionnel du médecin est à la fois d'intérêt privé et d'intérêt public :
- D'intérêt privé : le médecin doit garantir le secret à la personne qui se confie à lui ; elle doit être assurée de ne pas être trahie. Sa confiance doit être sans faille, si elle a à donner une information intime utile au médecin et aux soins. Respecter le secret est un comportement imposé par la nature des informations dont la divulgation à des tiers pourrait porter atteinte à la réputation, à la considération ou à l'intimité de la personne qui s'est confiée au médecin ; le droit au respect de l'intimité est inscrit dans la déclaration universelle des Droits de l'Homme.
- D'intérêt public : l'intérêt général veut que chacun puisse être convenablement soigné et, ait la garantie de pouvoir se confier à un médecin, même s'il est dans une situation sociale irrégulière/marginale, pour bénéficier de ses soins, sans craindre d'être trahi ou dénoncé.

C - Dérogations légales
Elles sont justifiées par la nécessité d'établir une communication maîtrisée d'informations médicales (pour leur détail, voir annexe). Seule une loi peut les instituer.
Le médecin est obligé :
- de déclarer les naissances
- de déclarer les décès
- de déclarer au médecin de la DDASS les maladies contagieuses dont la liste est fixée réglementairement
- de déclarer les maladies vénériennes, éventuellement sous forme nominative lorsque le malade, en période contagieuse, refuse d'entreprendre ou poursuivre le traitement
- d'indiquer le nom du malade et les symptômes présentés sur les certificats d'internement
- de signaler les alcooliques dangereux pour autrui (pour les médecins des dispensaires, des organismes d'hygiène sociale, des hôpitaux, des établissements psychiatriques)
- d'établir, pour les accidents du travail et les maladies professionnelles, des certificats détaillés décrivant les lésions et leurs conséquences
- de fournir à leur demande aux administrations concernées des renseignements concernant les dossiers des pensions militaires et civiles
- de communiquer à l’Institut de veille sanitaire les informations nécessaires pour prévenir et maîtriser les risques pour la santé humaine.

Le médecin est autorisé :
- à signaler aux autorités compétentes et à témoigner en justice à propos de sévices ou mauvais traitements infligés aux mineurs de 15 ans ou à des personnes qui ne sont pas en mesure de se protéger
- à signaler au procureur de la République (avec l'accord de victimes adultes) des sévices constatés dans son exercice et qui permettent de présumer de violences sexuelles
- à communiquer, lorsqu'il exerce dans un établissement de santé public ou privé, au médecin responsable de l'information médicale, les données médicales nominatives nécessaires à l'évaluation de l'activité
- à transmettre les données nominatives qu'il détient dans le cadre d'un traitement automatisé de données autorisé
- à informer les autorités administratives du caractère dangereux des patients connus pour détenir une arme ou qui ont manifesté l’intention d’en acquérir une
Ces dérogations légales prescrivent ou autorisent seulement une certaine révélation (maladie contagieuse désignée par un numéro, symptômes d'un état mental dangereux, etc.) et pas n'importe quelle indiscrétion, à n'importe qui, de n'importe quelle manière. Il faut s'en tenir à une information «nécessaire, pertinente et non excessive». L'obligation du secret demeure pour tout ce qui n'est pas expressément visé par le texte

D. Nature du Secretmedical
Le secret couvre tout ce qui est parvenu à la connaissance du médecin dans l'exercice de sa profession (cf. art. L.1110-4 du code de la santé publique, définition du Secretmedical)
Le texte du code pénal parle d'une «information à caractère secret» ce qui pourrait faire penser que le médecin n'a de secret à garder que lorsqu'il a reçu d'intimes confidences
Cependant, dans l'exercice de sa profession, le médecin peut accéder indirectement à beaucoup d'autres informations de caractère privé, sur le patient ou ses proches, qui doivent aussi rester secrètes : lorsqu'il est admis dans l'intérieur des foyers, au cours d'une enquête anamnestique, etc.
Il n'y a pas de limite précise entre la confidence et le renseignement «anodin». Les commentateurs du code pénal et de nombreux arrêts de jurisprudence ont interprété la loi en affirmant que le médecin ne devait rien révéler à quiconque de ce qu'il a appris à l'occasion des soins donnés. C'est ainsi d'ailleurs que le public voit le secret (du moins tant qu'il n'a pas besoin d'un certificat pour obtenir un avantage) : toute personne doit avoir la certitude absolue qu'elle peut se fier à un médecin.
Ainsi le secret professionnel est la «pierre angulaire de la morale médicale»

2. Le secret professionnel est institué dans l'intérêt des patients
L'adjonction «institué dans l'intérêt des patients», voulue par le Conseil d'Etat, est importante. Elle coïncide avec une évolution de la jurisprudence et l'assouplissement dans certains cas de la doctrine traditionnelle du «secret absolu».
Le Secretmedical a été institué dans l'intérêt des patients, mais ce n'est pas sa seule raison d'être puisque, nous l'avons vu, il a un intérêt public. Il compte autant par sa virtualité que par son existence, il est fait pour les malades présents comme pour les malades futurs ou potentiels.
Rien n'autorise le médecin à livrer des renseignements hors des dérogations légales. Même entre médecins, la discrétion est de règle. La notion de «secret partagé» reste limitée aux membres de l'équipe soignante - qui doivent partager certaines informations pour assurer des soins corrects - dans l'intérêt du patient (expressément mentionné par l’art L.1110-4, al 3 du code de la santé publique qui définit la notion de secret partagé) ainsi qu'aux médecins des régimes obligatoires de protection sociale (art. 50).
Il ne s'agit pas là d'un réflexe corporatiste. La rigueur des dispositions actuellement en vigueur et le caractère impératif des règles déontologiques sont destinés à protéger le malade, non le médecin. Le respect du Secretmedical est un devoir du médecin et non un droit.
Faire tomber en désuétude cette conduite séculaire du médecin serait mépriser l'un des droits fondamentaux de l'homme : tous les patients doivent être assurés que leur confiance ne sera pas trahie lorsqu'ils livrent à leur médecin une information les concernant ou mettant en cause des tiers.

Secret, VIH et sida
L'infection due au VIH a provoqué une controverse quant au caractère intangible de la notion du secret professionnel. Cette controverse est fondée sur le constat du conflit entre le droit des personnes infectées à la confidentialité et le droit de leurs partenaires d'être avertis du danger qui les menace directement.
Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Bulletin de l'Ordre, déc. 1992) et la Commission de réflexion sur le secret professionnel (1994) ont formulé les recommandations suivantes :
- dès lors qu'elle est faite à un proche ou à un tiers par la personne séropositive, mise en face de ses responsabilités, la révélation ne pose pas de problème juridique en matière de secret
- lors de cette révélation au partenaire, par celui qui est séropositif, le médecin peut, selon la déontologie traditionnelle, assister à l'entretien à la demande des intéressés et leur donner les éclaircissements et conseils utiles en la circonstance
- la loi n'autorise pas le médecin à révéler au partenaire du patient séropositif le danger que lui fait courir le comportement de ce dernier si celui-ci s'oppose obstinément à toute révélation ; il lui faudrait d'ailleurs une certaine naïveté pour prétendre connaître le ou les partenaires exposés.
Une nouvelle dérogation pourrait-elle être envisagée ? En 1991, lors du 3ème Congrès international d'Ethique médicale de l'Ordre des médecins, dans son exposé sur «Secretmedical et sida», le Dr. Brunet, directeur du Centre coordonnateur de l'OMS sur le sida en Europe, donnait une position très ferme sur ce sujet :
«L'affection chronique provoquée par le virus du sida, est une maladie longue ; elle nécessite une prise en charge elle-même très longue, et très intense aussi bien sur le plan somatique que sur le plan psychologique. Le coût de la perte de confiance est à l'évidence énorme, puisqu'elle peut remettre en cause la possibilité du suivi. Le bénéfice qu'on pourrait en attendre n'est pas garanti. La révélation à l'autre n'est pas, en elle-même, un moyen de prévention. Au cas où la trahison du malade par le médecin entraînerait des problèmes importants dans le couple, elle ne garantit pas non plus contre la constitution d'un autre couple dont le nouveau partenaire serait alors inconnu. La confiance est le premier objectif qu'il nous appartient de préserver dans le suivi des patients infectés par ce virus.»
La commission René sur le secret professionnel a conclu en ces termes :
«Aucune dérogation, implicite ou même explicite, n'autorise le médecin à rompre le silence qui s'impose à lui et les conditions d'application de la notion de non-assistance à personne en danger ne sont pas réunies. Il revient alors au praticien, après avoir tout fait pour convaincre le patient et son entourage, du danger que fait courir son état de santé, et, si possible, après avoir pris l'avis de confrères compétents, d'évaluer la situation et de prendre, en conscience, sa décision et d'assumer les conséquences d'une liberté qu'il revendique ; les juges apprécieront en fonction de ces cas d'espèces... Les dangers sont certains. Mais les conséquences de la révélation doivent être aussi lucidement mesurées. En présence de ce dilemme, et même avec l'aval de confrères expérimentés, c'est d'abord sa responsabilité personnelle, tant morale que juridique, qu'engage le médecin en prévenant lui-même le partenaire de son patient.»

3 . Secret, famille et entourage
Le secret s’impose vis à vis de la famille et de l’entourage, mais en cas de diagnostic ou de pronostic grave il ne « s’oppose pas à ce que la famille, les proches, ou la personne de confiance définie à l’article L.1111-6 reçoivent les informations nécessaires destinées à leur permettre d’apporter un soutien direct à celle-ci sauf opposition de sa part »
De même après le décès : « Le secret ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. » (art. L.1110-4, al. 6 et 7 du code de la santé publique, art. 35).
Seules les informations « nécessaires » peuvent être révélées dans l’un et l’autre cas . D’autre part, si les ayants droit ont accès au dossier d’une personne décédée (al. 7) il faut que la demande soit motivée et que ce droit s’exerce dans une des trois intentions citées : connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir des droits. Le malade de son vivant peut avoir fait opposition à cet accès. Sa volonté est respectée.

Le secret est également dû aux mineurs.
Les mineurs viennent souvent se confier aux médecins et, comme les adultes, ils ont droit au respect et à la discrétion. Il est important, surtout à l’adolescence, qu’un mineur puisse trouver en son médecin un confident qui n’ira pas révéler à ses parents les secrets qui lui sont confiés. Mais lorsque l’intérêt de l’enfant l’exige, ou qu’une décision importante est à prendre, le médecin doit tout faire pour le persuader de tenir ses parents au courrant, en sachant garder le secret sur ce qu’il n’est pas nécessaire de révéler.
Cependant, en dérogation au principe très général de l’autorité parentale, le médecin est tenu au secret professionnel vis à vis des parents d’un mineur qui en fait la demande dans les conditions de l’article L 1111-5 du code de la santé publique :
« Toutefois le médecin doit dans un premier temps s’efforcer d’obtenir le consentement du mineur à cette consultation. Dans le cas où le mineur maintient son opposition le médecin peut mettre en œuvre le traitement ou l’intervention. Dans ce cas, le mineur se fait accompagner d’une personne majeure de son choix. »

4. Secret et justice

a. Témoignages
Ce que le médecin a pu connaître à l'occasion des soins donnés ne peut lui être demandé en témoignage devant la justice. Interrogé ou cité comme témoin de faits connus de lui dans l'exercice de sa profession, il doit se présenter, prêter serment et refuser de témoigner en invoquant le secret professionnel.
L'article 62 de l'ancien code pénal fondait l'obligation de dénoncer toute personne que l'on savait coupable d'un crime, si celui-ci n'avait pas encore produit tous ses effets ou si le coupable était sur le point d'en commettre d'autres. Il existait un antagonisme entre deux articles du code pénal (article 378 sur le secret et art. 62).
L'entrée en vigueur du nouveau code pénal lève toute ambiguïté. L'article 434-1 reprend les dispositions générales de l'ancien article 62 mais excepte de ses prescriptions «les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l'article 226-13 », par conséquent les médecins.
De façon générale, confronté à des demandes - de renseignements ou de communication de documents médicaux - émanant de la justice ou de la police, le médecin s'estime médiocrement armé : il connaît mal les différentes obligations régissant le Secretmedical. Celles-ci sont trop souvent mal respectées, par ignorance.
Dans l'état actuel des textes, la règle du secret doit être opposée aux demandes irrégulières de renseignements médicaux. Seule la saisie judiciaire du dossier, suivant les règles procédurales, doit permettre au magistrat de disposer des renseignements nécessaires à la justice.
En revanche, le médecin peut dénoncer et témoigner dans des affaires de sévices à enfants (maltraitances, incestes, viols, attentats à la pudeur, etc.). Il doit cependant faire preuve de prudence et de circonspection, car il ne dispose pas toujours de certitudes, mais seulement de présomptions, et son action pourrait porter préjudice aux victimes. L'hospitalisation peut permettre d'organiser la protection de l'enfant et d'alerter les services sociaux (art. 44).
De même, un médecin qui soupçonne que le patient, personne âgée et dépendante, est victime de sévices et ne peut se défendre ou exprimer sa volonté, se demande s'il peut dénoncer. Encore une fois, si le médecin n'a que des doutes et s'il pense pouvoir aider le malade en le soustrayant à son environnement familial, l'hospitalisation offre la meilleure solution.
Enfin, bien qu'il n'y soit pas tenu, un médecin peut estimer devoir témoigner en justice si son témoignage peut empêcher de condamner un innocent ( art.434 -11 du code pénal). Par ailleurs sa profession ne lui interdit pas de témoigner à titre de simple citoyen, indépendamment de tout élément recueilli au cours de son exercice professionnel.

b. Certificats produits en justice
En principe, aucun certificat concernant un patient ne peut être remis à un tiers : le médecin ne peut satisfaire aux demandes de renseignements ou de certificats qui lui sont adressées par un juge, par un avocat ou par la police.
Dans certains cas, un prévenu ou son avocat peuvent vouloir obtenir, afin de les produire devant un tribunal, une attestation prouvant par exemple un traitement pour troubles psychiatriques ou pour maladie susceptible d'entraîner des séquelles pouvant atténuer sa responsabilité ; le médecin pourra, s'il l'estime utile, attester que l'intéressé a été effectivement soigné par lui, mais il ne devra donner aucun détail. Il appartient au juge, s'il en voit la nécessité lorsque le prévenu évoque un état pathologique, de le soumettre à l'examen médical d'un expert.
Par contre, lorsqu'un médecin est sollicité pour délivrer un certificat dans le cas de coups et blessures, il doit décrire objectivement ce qu'il a constaté et dresser un bilan complet et descriptif des lésions observées. Il doit se garder de tout commentaire, notamment de faire allusion à des faits ou à des circonstances dont il n'a pas été témoin.
Il doit remettre le certificat en main propre à l'intéressé et l'indiquer sur le certificat.
Lors des procès concernant les rentes viagères, la jurisprudence admet que le médecin puisse indiquer sur un certificat la date du début de la dernière maladie de la personne qui reçoit la rente, sans donner d'autre détail. En effet, d'après l'article 1975 du code civil, un contrat de rente viagère est nul lorsque cette personne meurt dans les vingt jours suivant la date de signature du contrat, de la maladie dont elle était déjà atteinte (Cour de Cassation du 12/02/1963).
Dans le cas de donations ou testaments, certains tribunaux ont accepté que le médecin traitant puisse donner un avis sur l'intégrité mentale du testateur ou du donateur, au moment de la signature de l'acte. Cependant, la Cour d'Appel de Dijon a estimé, le 31 mars 1988, que «Viole le secret professionnel le médecin qui, à l'occasion d'une contestation d'héritage et à la demande d'un notaire, délivre deux certificats par lesquels il atteste avoir soigné le testateur pour une affection de longue durée, et que ce dernier, jusqu'au jour de son décès, était en pleine possession de ses facultés intellectuelles et totalement lucide quant à l'appréciation des actes qu'il effectuait».

c. Réquisitions
L' article L.4163-7 du code de la santé publique (ancien L.367) et les articles 60 et 77-1 du code de procédure pénale imposent aux médecins de déférer aux réquisitions de l'autorité publique pour pratiquer une prise de sang ou un examen médical.
Le médecin requis doit, comme l'expert, rendre compte de ses constatations. S'il est le médecin traitant de la personne à examiner, il doit se récuser.

d. Saisies et perquisitions
Le code de procédure pénale prévoit que «le juge d'instruction procède conformément à la loi, à tous les actes d'information qu'il juge utiles à la manifestation de la vérité». Il peut procéder à la saisie d'objets ou de documents relatifs aux faits incriminés et «doit provoquer toutes mesures utiles pour que soit assuré le respect du secret professionnel et des droits de la défense».
Conformément à l’art. 56–3 «les perquisitions dans le cabinet d'un médecin... sont effectuées par un magistrat et en présence de la personne responsable de l'Ordre... ou son représentant».
La saisie judiciaire d'un dossier médical ne peut donc être faite que par le juge d'instruction (ou le procureur de la République), lequel a toutefois la possibilité de mandater à cet effet un officier de police judiciaire.

e. Procès en responsabilité
Lorsqu'un médecin est poursuivi en justice par un malade ou sa famille, dans une action en responsabilité, il peut porter à la connaissance du juge certains faits médicaux ou certains documents utiles à la manifestation de la vérité et à sa défense.
Il ne peut s'abriter derrière le secret professionnel pour masquer d'éventuelles fautes.
Le juge peut diligenter une enquête en désignant un médecin expert. Le médecin concerné peut répondre aux questions de l'expert, dans le cadre limité du litige.

5. Secret et médecine de contrôle
L'application des lois sociales a apporté de nouvelles limites au secret médical. Le fonctionnement du système de remboursement des dépenses médicales aux assurés est à l'origine de cette situation puisque les feuilles de maladie sont nominatives et portent les indications des actes effectués, notamment le code correspondant à l'acte et à la pathologie. Les feuilles de maladie sont transmises aux organismes de sécurité sociale accompagnées des ordonnances .
Les déclarations d'accidents et de maladies professionnelles font l'objet de certificats nominatifs et descriptifs transmis aux caisses d'assurance maladie, par le médecin traitant pour les premiers, par l’intermédiaire du patient pour les deuxièmes.
La jurisprudence, tant du Conseil d'Etat que de la Cour de Cassation a admis ces opérations par rapport au secret professionnel (Conseil d'Etat, 12 avril 1957 Deve).
Est également reconnu, au nom du principe du «secret partagé», dans le cadre d'une consultation médico-sociale, l'échange de renseignements entre le médecin traitant et le médecin-conseil, lui-même tenu au secret (art. 50).
Le médecin traitant fournit certaines indications sur la pathologie de l'assuré social concerné et le médecin-conseil apporte sa compétence médico-sociale (possibilité de prestations spéciales, rééducation fonctionnelle, entente préalable...).
L'échange de renseignements n'est autorisé qu'aux conditions suivantes :
- le patient doit avoir donné son accord
- les renseignements doivent être communiqués, non au service de contrôle, mais à un médecin-conseil nommément désigné, sous pli confidentiel
- le médecin-traitant ne confie que les données indispensables au médecin-conseil pour que celui-ci puisse prendre sa décision (art. L.315-1, V du code de la sécurité sociale)
- le médecin traitant reste juge de l'opportunité et de l'étendue des informations échangées.

6. Secret et commissions médico-sociales
Dans les commissions médico-sociales, les informations circulent trop facilement. Le médecin traitant doit veiller à éviter toute divulgation en adressant sous pli personnel et confidentiel les renseignements concernant son malade au médecin siégeant à la commission.
Au cours de la réunion, le médecin ne doit communiquer aux membres de la commission que ses conclusions administratives, sans indiquer les raisons médicales qui les motivent.

7. Secret et compagnies d'assurances
Il n'y a pas ici de «secret partagé». Le médecin traitant d'un malade ou d'un blessé ne doit donner aucun renseignement à une compagnie d'assurances. Il doit refuser de répondre à une compagnie d'assurances qui lui demanderait un diagnostic de maladie ou d'autres indications médicales.
De même, la demande par une compagnie d'assurances au médecin traitant de la cause d'un décès, est illégale.
Un léger assouplissement de la jurisprudence existe cependant : il est admis que lorsqu'il s'agit de la seule preuve possible permettant aux ayants droit de faire valoir leurs droits (par exemple, le paiement d'un capital décès), le médecin traitant peut leur délivrer un certificat médical indiquant, suffisamment, sans qu'il soit besoin de préciser quelle fut la maladie, que la mort a une cause naturelle et, partant, étrangère aux risques exclus (Cour d'appel de Paris, 02/02/1962)
La situation est toute différente lorsqu'un sujet se présente chez un médecin en vue d'un examen médical «de santé» pour une compagnie d'assurances. Le médecin n'est alors pas médecin traitant, n'a pas reçu de confidences. Le sujet demande un compte rendu de son état et non des soins ; et il admet que les résultats de l'examen soient révélés au médecin désigné par la compagnie. Le médecin peut accepter une telle mission, en s'assurant cependant que les renseignements donnés sont destinés au seul médecin de la compagnie, et en agissant avec prudence dans le cas où il constaterait, lors de l'examen, une affection de pronostic grave.
De même, lorsqu'un médecin (qui ne peut être le médecin traitant) est chargé par une compagnie d'assurances d'examiner un blessé ou un malade et de rendre compte de son état, il peut le faire, mais comme un médecin-contrôleur ; il doit prévenir le blessé ou le malade qu'il l'examine pour la compagnie d'assurances ; il doit envoyer son rapport au médecin de cette compagnie, lui-même tenu au secret, à charge pour ce dernier d'en assurer la confidentialité, notamment vis-à-vis de l'assureur. Ce rapport doit se limiter à la description objective des symptômes et éviter toute indiscrétion débordant sa mission. Le médecin de la compagnie d'assurances doit « traduire « les données médicales en termes techniques qu'il transmettra seuls à l'administration de la compagnie. Une Cour d'appel a retenu à juste titre que le rapport du médecin d'une compagnie d'assurances, établi après interrogation du médecin traitant de l'assuré et fondé sur la lettre de ce dernier, procédait d'une violation du secret médical, le médecin d'assurances ne pouvant révéler à son mandant des renseignements qu'il aurait reçus du médecin traitant de l'assuré, tenu lui-même au Secretmedical (Cass. Civ. 1ère - 06/01/1998 ; dans le même sens Cass. Civ. 1ère, 12/01/1999).
La loi du 4 mars 2002 donne au malade libre accès à son dossier ; cela ne signifie pas que le médecin traitant puisse répondre aux demandes de renseignements des médecins d’assurance. Le malade en possession de son dossier après l’avoir régulièrement réclamé peut en disposer. La jurisprudence nous dira si les renseignements obtenus dans ces conditions par une compagnie d’assurance tombent sous le coup de l’alinéa 5 de l’art. L.1110-4 du code de la santé publique :
« Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende »

8. Secret en pratique
a - Secret et contrats
L'exercice de la profession médicale conduit bien souvent les médecins à passer des contrats qui sont communiqués à l'Ordre pour vérification de leur contenu déontologique. Parmi les stipulations qui leur sont alors imposées figure l'obligation de rappeler le principe du secret professionnel et d'en fixer les modalités d'application.
C'est une des clauses essentielles qui doit figurer dans les contrats, et l'Ordre veille à ce que les parties les y introduisent si elles font défaut dans ceux qui lui sont soumis.

b - Secret et informatique
La protection des personnes à l'égard du traitement automatisé des données nominatives est assurée par la loi du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Son article 29 impose que des dispositions soient prises pour assurer la sécurité des traitements et des informations, ainsi que la garantie des secrets protégés par la loi (dispositions mentionnées dans le dossier de formalités préalables soumis à la CNIL). Des sanctions pénales sont prévues en cas de non-respect de ces dispositions.
L’art L.1110-4, al. 4 du code de la santé publique ajoute qu’« Afin de garantir la confidentialité des informations médicales… leur conservation sur support informatique comme leur transmission par voie électronique entre professionnels sont soumises à des règles définies par décret en Conseil d’Etat…. »
L’accès du patient à son dossier informatisé doit se faire dans des conditions telles que les données auxquelles il a droit lui soient accessibles et elles seules.
Les traitements automatisés de données nominatives ayant pour fin la recherche dans le domaine de la santé ont fait l'objet de la loi du 1er juillet 1994. Elle a créé une nouvelle dérogation légale au secret professionnel en autorisant les membres des professions de santé à transmettre les données nominatives qu'ils détiennent au responsable de la recherche désigné à cet effet par la personne physique ou morale autorisée à mettre en oeuvre le traitement.
Les personnes auprès desquelles sont recueillies des données nominatives ou à propos desquelles de telles données sont transmises doivent, avant le début du traitement, être individuellement informées de la nature des informations transmises, de leur destinataire, de la finalité du traitement. Elles ont un droit d'accès et de rectification. Toute personne peut s'opposer à ce que des données nominatives la concernant fassent l'objet d'un traitement.
Les données nominatives doivent être codées avant leur transmission ; toutefois il peut être dérogé à ce principe pour certaines recherches (études de pharmacovigilance, protocoles de recherche réalisées dans le cadre d'études coopératives nationales et internationales, particularité de la recherche) sur autorisation motivée de la CNIL, donnée après avis du comité consultatif pour le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé.
La présentation des résultats du traitement de ces données ne peut en aucun cas permettre l'identification directe ou indirecte des personnes concernées.

c - Secret et évaluation ou analyse des activités de soins et de prévention
La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 a complété la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 d'un chapitre V ter relatif au traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soins et de prévention.
L'article 40-12 prévoit : « Les données issues des systèmes d'information visés à l'article L.710-6 du code de la santé publique, celles issues des dossiers médicaux détenus dans le cadre de l'exercice libéral des professions de santé, ainsi que celles issues des systèmes d'information des caisses d'assurance maladie ne peuvent être communiquées à des fins statistiques d'évaluation ou d'analyse des pratiques et des activités de soins et de prévention, que sous la forme de statistiques agrégées ou de données par patient constituées de telle sorte que les personnes concernées ne puissent être identifiées.
Il ne peut être dérogé aux dispositions de l'alinéa précédent que sur autorisation de la Commission nationale de l'informatique et des libertés dans les conditions prévues aux articles 40-13 à 40-15. Dans ce cas, les données utilisées ne comportent ni le nom, ni le prénom des personnes, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. «
Conformément à l'article 40-13, la Commission nationale de l'informatique et des libertés a pour mission notamment de s'assurer de la nécessité de recourir à des données personnelles et de la pertinence du traitement au regard de la finalité déclarée d'évaluation ou d'analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention. Elle vérifie que les données personnelles dont le traitement est envisagé ne comportent ni le nom, ni le prénom des personnes concernées, ni leur numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. Elle peut interdire la communication des informations par l'organisme qui les détient si le demandeur n'apporte pas d'éléments suffisants attestant de la nécessité de disposer de certaines données personnelles parmi l'ensemble de celles dont le traitement est envisagé.
Il est rappelé (article 40-15) que les personnes qui procèdent à ces traitements sont soumises au secret professionnel dans les conditions de l'article 226-13 du code pénal et que les résultats des traitements ne peuvent faire l'objet d'une communication, d'une publication ou d'une diffusion que si l'identification des personnes sur l'état desquelles les données ont été recueillies est impossible.

d - Secretmedical à l'hôpital
L'exercice médical à l'hôpital ne modifie en rien le sens profond attribué au secret professionnel. Néanmoins, les missions de service public qu'il faut détailler soulèvent des difficultés particulières qui sont préoccupantes. Certes, si tout a été prévu en théorie pour le respect du secret et la protection des données nominatives, on peut regretter de trop nombreuses violations du secret. Elles tiennent à une certaine spécificité du service public et à son organisation :
- le pluralisme des services et des prestations, l'exercice de plus en plus fréquent de la pluridisciplinarité
- la nécessaire circulation des informations d'un service à l'autre
- la collégialité indispensable à l'enseignement, à la recherche et à la pratique des soins
- la gestion de l'information à des fins comptables
- les contrôles opérés par les médecins membres de l'inspection générale des affaires sociales, les médecins inspecteurs de la santé publique et les médecins conseils des organismes d'assurance maladie (art. L.1112-1 et L.1414-4 du code de la santé publique et L.315-1 du code de la sécurité sociale).
- l'intervention importante d'agents administratifs pour le fonctionnement quotidien de l'hôpital (questionnaire d'admission, bordereau statistique de toutes les activités, etc.).
En pratique tout s'articule pour le médecin autour de deux éléments essentiels : l'information du malade et la tenue du dossier médical.
Cette énumération amène à se poser un certain nombre d'interrogations inspirées par la pratique quotidienne. Il suffit de suivre le patient dans son cheminement au cours d'une hospitalisation.

1°) L'admission comporte des demandes concernant le motif de l'hospitalisation et sa nécessaire orientation vers un service spécialisé dont l'intitulé porte souvent le nom d'une pathologie ou d'un groupe de pathologies.
2°) L'interrogatoire du patient pratiqué, tant par le personnel hospitalier que médical, peut se dérouler dans des conditions de confidentialité discutables. Le patient lui-même révèle quelquefois des informations susceptibles de porter atteinte au secret le concernant.
3°) L'examen clinique et la prise de décision médicale peuvent se dérouler en présence de plusieurs personnes (élèves de toutes catégories, médecins ou non-médecins en cours de formation) dont l'intérêt est, certes, de participer à des délibérations et qui sont tenues de respecter le secret de ce qu'elles ont vu et entendu ; mais sont-elles bien formées à cette obligation ?
4°) La circulation du patient dans les différents services d'explorations fonctionnelles nécessite la rédaction obligatoire d'un document introductif portant généralement la mention du diagnostic et les questions posées lors de l'investigation. Le personnel a-t-il conscience qu'il détient là des informations protégées par le secret dont il pourrait faire état, par légèreté ou inconscience, auprès d'un tiers ?
5°) La manipulation des dossiers pour l'enseignement ou la recherche reste en principe anonyme, mais l'utilisateur peut avoir involontairement connaissance du nom et de l'adresse d'un patient, du diagnostic et des modalités du traitement.
6°) La collecte des informations par le département de l'information médicale (DIM) est en principe couverte par le secret. Toutefois les travaux de la commission des systèmes d'information sur les établissements de santé (CSIES) ont montré qu'il n'était pas possible d'éliminer totalement le risque d'identification du séjour d'une personne dans le fichier comprenant l'ensemble des séjours d'un établissement, l'identification pouvant résulter du rapprochement d'informations connues par ailleurs sur la personne avec les données administratives contenues dans le fichier. La loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 (supra 9c) tend à remédier à cette situation.
7°) Dans les aires de traitement, que sont les blocs opératoires, les centres de traitements spécialisés (chimiothérapie, radiothérapie, etc.), tout le personnel se trouve en présence des révélations les plus détaillées et parfois les plus graves.

Deux réflexions essentielles s'imposent :
- une formation devrait être dispensée au personnel. Il n'existe pas de texte particulier dans ce domaine ; il ne s'agit pas non plus d'une préoccupation majeure des directeurs d'hôpitaux ou des chefs de services ; la responsabilité du personnel doit devenir un sujet de réflexion ; les doyens sont encouragés à indiquer les règles de base aux étudiants qui commencent leurs études de médecine ;
- la confidentialité est d'autant plus difficile à respecter que le nombre des soignants intervenant est plus important.
Si l’article L.1110-4 du code de la santé publique prévoit dans son alinéa 3 des échanges d’information entre professionnels de santé participant aux soins (sauf opposition de la personne dûment avertie) et si « les informations la concernant sont réputées confiées à l’ensemble de l’équipe (de soins) » rien autorise le personnel administratif à partager ce secret.
Maîtriser un secret «collectif» est une entreprise délicate qui exige le concours et la discrétion de tous. Le médecin doit en rappeler les exigences en permanence.
La distinction proposée entre informations banales et informations confidentielles n'est pas satisfaisante.

Conclusions
1°) Garanti en France par le code de la santé publique et le code pénal, le Secretmedical est un droit du malade (intérêt privé) mais aussi un devoir de tout médecin (intérêt public). En principe, le Secretmedical est absolu, opposable à tous les tiers, portant sur tout ce dont le médecin a eu connaissance à l'occasion des soins.
2°) Le secret n'est pas la «propriété du malade». Il n'est pas non plus la «propriété du médecin» et encore moins celle du corps médical ! Le secret n'appartient à personne, le médecin n'en est que le dépositaire et ne peut se permettre aucune divulgation en dehors des cas où la loi l'oblige, l'autorise ou le laisse libre de donner certains renseignements.
3°) Le principe du secret professionnel est parfois en conflit avec d'autres principes et d'autres intérêts. L'étendue et le caractère absolu du secret médical sont mis en cause quand il constitue un obstacle à la manifestation de la vérité dans certaines affaires judiciaires, qu'il rend plus difficile l'application des lois sociales ou bien entrave la juste évaluation d'un dommage par une compagnie d'assurances.
4°) Certaines difficultés peuvent être résolues par la remise d'un certificat par le médecin à l'intéressé. Mais le malade n'a pas toujours une parfaite connaissance de ce dont il va autoriser la révélation et il n'est pas admissible que le malade soit mis en demeure de délier son médecin du secret.
5°) On soutient parfois que c'est l'intérêt du malade qui peut dicter la conduite du médecin. Cependant, il ne peut s'agir que d'intérêt légitime et le médecin ne doit pas se laisser entraîner dans une complicité de revendications illégitimes.

6°) Certes, le respect du Secretmedical ne doit pas être poussé jusqu'à l'absurde. Le médecin ne doit pas refuser des explications à la famille. Dans certains cas, son silence porterait préjudice au patient.
Le médecin rencontre des cas de conscience car il s'agit là d'un domaine difficile où la diversité des cas concrets et la variété des situations ne permettent pas toujours de donner une réponse assurée.
Le médecin, après avoir pris conseil, devra tenter de résoudre ces situations en conscience, sachant que toute transgression engage sa responsabilité.
S'il a une hésitation, il fera prévaloir la conception rigoureuse du secret professionnel car, une fois le secret révélé