Arrêt de travail : si votre prescription est contestée....
Décembre 2008 - Source : article paru dans "La gestion du cabinet du n° 2463"
Un nouveau dispositif, introduit par la loi de financement de sécurité sociale pour 2008 permet aux caisses de suspendre le versement des indemnités journalières d’un assuré, dès lors que la seule visite de contrôle diligentée par son employeur a conclu à un arrêt injustifié et cela, sans autre contrôle de sa part.
Jusqu’ici, cette suppression n’était possible que si le service médical de la Caisse après avoir convoqué l’assuré, se prononçait dans le même sens .
Voir également : Le contrôle patronal des arrêts de travail
Cette procédure accélérée est menée à titre expérimental dans 12 circonscriptions
Une passerelle automatique est ainsi créée entre deux procédures, jusqu’ici bien distinctes.
- La première (médecin conseil) peut conditionner le versement par les Caisses des indemnités journalières principales
- la seconde, (contrôle patronal) celui d’un éventuel complément par l’employeur.
Or, par principe, lorsque le médecin contrôleur conclut à un arrêt injustifié, il en avise, le service médical de la Caisse, le médecin conseil étant amené sur convocation dans les 5 jours, à examiner, lui aussi, l’assuré. Si ses conclusions sont les mêmes que celles de son confrère et uniquement dans ce cas, il notifie à l’intéressé la date à laquelle ses IJ seront suspendues, ce dernier pouvant encore solliciter une expertise sous délai d’un mois.
Dans le nouveau circuit, au contraire, la suppression peut être décidée d’emblée par la caisse après avoir simplement vérifié la recevabilité de l’avis du médecin contrôleur ; de son côté, l’assuré, informé a posteriori, de cette décision n’a que dix jours pour contester, le contrôle médical disposant encore de quatre jours pour se prononcer sur l’issue de ce recours.
De même, lorsqu'une Caisse aura décidé dans ce scénario dérogatoire, de suspendre le versement d'IJ et qu'un second arrêt est prescrit, celui-ci ne prendra effet que si le service médical l'avalise expressément, le délai imparti pour ce faire étant, là encore, fixé à quatre jours.
L’Ordre très réservé
L’Ordre des médecins considère que cette disposition «jette une suspicion inacceptable sur la justification de l’arrêt de travail prescrit et remet en cause la validité d’une prescription alors même qu’elle n’a pas fait l’objet d’un contrôle médical»
Il considère également comme très contestable l’éventualité d’une suspension initiale d’IJ, sans convocation de l’assuré.
Il préconise donc ici que les médecins chargés du contrôle patronal ne transmettent un avis défavorable à une CPAM qu’après examen médical de l’intéressé, un simple constat d’absence étant notoirement insuffisant ; il est souhaitable également, s’ils estiment l’arrêt injustifié, qu’ils prennent contact avec le médecin prescripteur et avertissent le patient des conséquences financières de cet avis défavorable.
Rappel :
Depuis le 15 septembre 2007, trois possibilités sont offertes au médecin prescripteur du point de vue des heures de sortie.
- elles sont purement interdites et le praticien doit cocher la case ad hoc,
- elles sont autorisées et dans ce cas, sauf mention particulière, l’assuré doit être présent à son domicile de 9 H à 11 H et de 14 H à 16 H, sauf en cas de soins ou d’examens médicaux,
- le praticien autorise expressément les sorties libres, à condition de porter sur le formulaire les éléments d’ordre médical le justifiant.
Source : article paru dans "La gestion du cabinet du n° 2463"
Télécharger la circulaire n° 46/2008 de la CPAM :
Mise en oeuvre de l'expérimentation de la procédure de suspension des Indemnités Journalières suite à un contrôle employeur et évaluation du dispositif 18 pages en pdf
