Conseil Départemental

de la REUNION

QUALIFICATION DE SPECIALISTE EN Médecine Générale

etat-civil :

○ nom : ……………………………………○ nom de naissance :…………………………….

○ prenoms : ……………………………………………………………………………………….

○ adresse personnelle : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………….…..

○ adresse professionnelle, TELEPHONE/telecopie/mail :

(En cas de changement, veuillez en informer le secrétariat de votre Conseil Départemental)

…………………………………………………………………………………………………….…...

○ date et lieu de naissance : ………………………………………………………………

○ nationalite : …………………………………………………………………………..……..

cursus de formation :

○ En quelle année avez-vous commencé vos études médicales ?: …………………………..

○ Date du diplôme de doctorat en médecine (thèse) ? : ………………………………………..

○ Titre de votre thèse ? :…………………………………………………………………………….

○ Faculté d’origine du diplôme : - Ville : ………………………- Pays : …………………………

Exercice effectif de la Médecine Générale :

○ Temps complet :……………………… ○ Temps Partiel :………………………..…….

○ Autre activité professionnelle : ……………………………………………………………….….

Lieu d’exercice :

○ Principal : ………………………………………………………………………………….………

○ Secondaire :……………………………………………………………………………...…………

MOTIVATION DE VOTRE DEMANDE

Dans sa mission d’appréciation de l’exercice effectif de la Médecine Générale, la Commission de Qualification départementale appréciera que vous lui apportiez des éléments justificatifs.

…………………………………………………………………………………………

Eléments d’appréciation de l’exercice de la MG :

Cette liste d’éléments, de caractère indicatif, ne doit pas être nécessairement satisfaite en entier, mais il est indispensable que le Conseil Départemental ait une connaissance exacte de votre dossier pour prononcer une qualification.

- Mode d’exercice :

○ Temps plein :............................. ○ Remplaçant:................................ ○ Collaborateur libéral :……...

○ Temps partiel :.......................... ○ Retraité remplaçant :.................. ○ Collaborateur salarié :……..

○ Autre activité professionnelle :…………………………………………………………………………….

- Participation volontaire à la Permanence Des Soins :

○ Gardes :..................................... ○ Centre de régulation médicale :.. ……………………………..…..

- Formation Médicale Continue en Médecine Générale :..... ......... ………………………………….

………………………………………………………………………………………………………..…

- Avez-vous adhéré à un processus d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) ?:

…………………………………………………………………………………………………………..

- Participez-vous à des réseaux de soins en MG ou à des équipes de soins des groupes de population nécessitant des besoins de santé spécifiques ? :

○ Personnes âgées :.................... ○ Enfants :...................................... ○ Toxicomanie :……………...

○ Nutrition :................................... ○ Prison :........................................ ○ Samu Social :………………

○ Autres (préciser) :…………………………………………………………………………………………...

- Fonction d’enseignant en Médecine Générale :

○ Maître de stage :........................ ○ Universitaires :............................ ○ Autres :……………………...

- Nombre de patients vous ayant désigné comme médecin traitant :

…………………………………………………………………………………………………………..

- Etude du profil d’activité pour les salariés ou du TSAP ou SNIR pour les libéraux (ces pièces ne sont à joindre qu’à la demande expresse de la Commission de Qualification ) :

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Merci de joindre à cette demande un exemplaire de vos ordonnances.

Merci de confirmer ces éléments déclaratifs par la formule suivante :

« Je soussigné, certifie sur l’honneur les déclarations ci-dessus ».

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Date et signature : ……………………………………………………………………………………………...