Médecine générale : le pronostic vital est engagé
Dr Christian Lehmann - www.christianlehmann.net
Faut-il que la situation soit critique, pour lire, sous la plume du Pr Guy Nicolas, dans un rapport intitulé « Le corps médical à l’horizon 2015 » adopté récemment par la vénérable Académie Nationale de Médecine, les phrases suivantes :
« Le généraliste a un métier difficile, il doit connaître des panoramas étendus de la médecine, faire un diagnostic en quelques minutes et prendre une décision thérapeutique ; il peine à maîtriser son emploi du temps ; en milieu rural il est isolé et en milieu suburbain, sa sécurité est fragile. Les spécialistes ont un mode de vie beaucoup plus confortable... à ces difficultés en terme de conditions de vie, il faut ajouter le fait que le revenu des médecins connaît également de grands écarts, toujours au détriment des généralistes et de certaines spécialités qui sont dépourvues d’actes techniques. »
Si enfin l’Ordre des Médecins, l’Académie Nationale de Médecine, la plupart des experts du secteur s’accordent à considérer comme préoccupante la désaffection des jeunes internes pour la médecine générale, et la baisse démographique déjà amorcée, la situation n’évolue pas, ou seulement dans les mots.
Car depuis des années les généralistes sont habitués aux louanges. On vante leur compétence, on loue leurs qualités d’écoute, on estime indispensable leur rôle de « pivot du système de santé, de « garant de l’accès aux soins », sans jamais aller plus loin que ces promesses et ces qualificatifs vides de contenu.
Car la réalité du métier, et ses perspectives, sont toutes autres.
Chaque année, lors du choix de l’Examen National Classant, les jeunes étudiants diplômés choisissent, au terme d’un parcours d’égale difficulté, leur spécialité future. Chaque année, celui ou celle qui, le premier, annonce son choix pour la médecine générale, le fait sous les ricanements, les quolibets et les lazzi. Tant est profondément ancré à l’université, parmi les spécialistes enseignants, l’adage méprisant qui voudrait que la médecine générale soit le fruit d’une sélection par l’échec. Tant est évidente la réalité économique, qui veut que seul un idiot ou une illuminée choisirait, d’un mot, d’amputer son revenu de 40 à 50% tout au long de sa carrière future.
Pour les médecins généralistes en exercice et les étudiants qui, en toute lucidité, font ce choix d’une médecine de premier recours alliant compétence et humanisme dans l’indifférence des pouvoirs publics et des organismes gestionnaires de l’assurance-maladie, il y a plus pénible encore : l’incompréhension dont fait preuve une grande partie de la population à qui l’on se charge, à chaque augmentation ponctuelle, de bien enfoncer le clou : l’appétit financier des généralistes, leurs demandes de revalorisation, pourraient mettre en danger l’équilibre de la Sécurité Sociale, rien de moins !
C’est la thèse soutenue aussi bien par Michel Régereau, Président de l’UNCAM ( CFDT) que par Michel Boisson, représentant le MEDEF, qui exhorte les médecins généralistes à « se montrer raisonnables », alors qu’on leur lâche, pour la seconde année, un euro de plus par consultation, l’année où la médecine générale est reconnue au niveau européen comme une spécialité.
Outre que ces augmentations successives ne couvrent pas la seule inflation depuis 2002, il faut remarquer l’habileté avec laquelle les syndicats signataires choisis comme « représentatifs » par le Ministère malgré leur cinglant désaveu lors d’élections récentes ( 62% de votes pour les opposants), se chargent de médiatiser ces augmentations modestes, tout en passant systématiquement sous silence le différentiel entre les revenus des médecins généralistes ( et d’autres spécialités essentiellement cliniques, c’est-à-dire ne réalisant pas d’actes techniques onéreux) et les spécialités les mieux rémunérées, dont la moindre diminution d’activité, intolérable, doit donner lieu à compensation.
Ainsi, à longueur de colonne, de forum, les généralistes conventionnés en secteur 1, les médecins de premier recours les plus attachés à un accès aux soins solidaire alors que les dépassements se généralisent, sont-ils désignés à la vindicte publique comme des fossoyeurs du système, alors que leur honoraires représentent à peine 3.2% du total des dépenses de Sécurité Sociale, soit moins que les indemnités journalières ( 5,9%) ou que les frais de gestion de la Sécurité Sociale ( 4,6%). La part remboursée des actes de spécialistes atteignant, elle, 7,4%, et l’hôpital 51%.
En l’absence de toute réflexion sur la place dévolue à chacun des acteurs, sur les missions que doivent remplir les généralistes ( dont on charge quotidiennement la barque), il apparaît utile de préciser qu’ils sont bien les seuls à faire les frais de cette sollicitude médiatique : qui a noté que les établissements privés ont fait +7,7% en 2006 après une augmentation de 19,5% en 2005 ( année de mise en place de la Tarification à l’Activité) ? Qui a pointé les procédures opaques d’obtention des prix de remboursement très élevés de certains médicaments dont les revues de pharmacologie indépendantes contestent le caractère innovant ?
Qui, surtout, a remarqué que les efforts de modération des dépenses et les objectifs chiffrés de maîtrise comptable sur les prescriptions et les arrêts de travail sont opposables aux seuls généralistes ?
Comme si les médecins spécialistes avaient été augmentés d’un coup à 28 euros ( par le biais de majorations) dans le parcours de soins, et 32 euros en cas d’accès direct, parce qu’ils le valaient bien, tandis que les généralistes, encore et toujours, devraient faire la preuve de leur mérite.
Cerise sur le gâteau, l’arlésienne avancée par les économistes, les associations de patients et la CFDT, des « modes de rémunération forfaitaire » permettant de sortir du seul paiement à l’acte pour mieux prendre en compte les missions du généraliste.
Loin des arguties, la réalité est autre : l’option conventionnelle du médecin référent, incitatrice et non pénalisante, dans laquelle le médecin généraliste se conformait à un cahier des charges rigoureux en échange d’une rémunération forfaitaire annuelle, a été liquidée par la réforme pour satisfaire la soif de revanche syndicale des actuels signataires.
Forfaits remis aux calendes, revalorisations ponctuelles insuffisantes soumises à d’humiliantes comédies, les généralistes font les frais d’accords politiques qui les maintiennent à l’écart d’une vraie représentativité syndicale. Rien ne bouge, les promesses succèdent aux promesses, le désert avance : dans dix ans, face à une demande de soins accrue par le vieillissement de la population, la France aura perdu 50% de ses généralistes libéraux.
Christian Lehmann
